aktuality

Na prevenci diabetu si lámou zuby i v jiných zemích

Přečteno: 96x, Vyšlo: 16.11.2021, Štítky: diabetesléčba diabetuobezitaprevalence diabetu

Prof. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph.D. vystudoval 1. lékařskou fakultu UK. Od roku 1997, kdy studia dokončil, působí na 3. interní klinice 1. LF UK a VFN v Praze, kde je vedoucím lékařem Diabetologického centra VFN a lůžkového oddělení zaměřeného na léčbu pacientů s diabetem a obezitou. Kromě klinické práce se také podílí na výuce vnitřního lékařství mj. v oblasti metabolických a endokrinních onemocnění, v rámci postgraduálního vzdělávání se zaměřuje na léčbu diabetu 1. i 2. typu a prevenci cévních komplikací. Věnuje se výzkumu a je autorem řady odborných článků. 

Prevalence diabetu je vysoká, nové případy stále přibývají. V etiopatogenezi diabetu 2. typu, který tvoří asi 90 % všech případů, se přitom uplatňují i ovlivnitelné faktory, tzn. že nástup diabetu a rozvoj komplikací lze zčásti ovlivnit prevencí. Jak jsme na tom v České republice s prevencí?

Co se týká celkového počtu diabetiků, poslední čísla z roku 2019 hovoří o 1,05 mil. s predikcí 1,2 mil. diabetiků v roce 2030, zůstane-li zachována stávající křivka růstu. Proporce pacientů s komplikacemi zůstává beze změny, tedy spolu s počtem diabetiků roste i počet těch, kteří mají komplikace. To s sebou nese problémy, jednak zátěž zdravotnického systému z ekonomického hlediska, především ale zhoršení kvality života diabetika. Podíváme-li se na prevenci, pak Česká republika na tom bohužel není příliš dobře, a to jak v souvislosti s diabetem, tak v souvislosti s režimovými opatřeními obecně. Do určité míry to vnímám jako selhání systému. Na druhou stranu je potřeba říci, že na prevenci diabetu si takříkajíc lámou zuby i v jiných zemích. Incidence diabetu v zásadě klesá pouze asi ve dvou státech, navíc ani tam nevědí, na jakém podkladě, díky jakým opatřením. Otázkou tedy je, do jaké míry čísla z těchto dvou zemí odpovídají realitě, resp. zda se nejedná pouze o chybu v datech.

Mluvíme-li o vysoké prevalenci, pak je na místě i otázka, zda je počet diabetologů a diabetologických center dostačující, resp. zda bude dostačující i do budoucna?

Podobně jako u jiných specializací, i u diabetologů vidím problém v úbytku zkušených kolegů. Řada z nich je ve věku 50, 55 a více, což znamená, že za několik let nastane situace, kdy diabetologické ambulance nebudou, viděno optikou celé republiky, optimálně rozmístěny. Na druhou stranu se v České republice posunula podpora léčby diabetu směrem k praktickým lékařům, kteří by měli mít nově v péči nekomplikované diabetiky, tj. nově diagnostikované, s mírnou poruchou glukózy a bez zásadních komplikací, a prediabetiky. Praktičtí lékaři mají na tyto výkony nové kódy, bohužel ale zatím zcela chybí metodika. V současné době není zcela jasné, co je či má být reálně obsahem jejich péče o diabetiky. Zda tento systém bude či nebude fungovat, se tak dozvíme za několik let. Opomenout nesmíme ještě další aspekt. Zatímco dnes jsme zvyklí spoléhat se na lékaře, do budoucna by mohla být do péče o diabetiky více zapojena i nelékařská zdravotnická povolání, např. nutriční terapeuti, psychologové, instruktoři fyzické aktivity či specializované podiatrické sestry.

Pojďme ještě pro čtenáře vysvětlit, jaký je vlastně rozdíl mezi oběma nejčastěji zastoupenými typy diabetu, tedy mezi diabetem 1. a 2. typu.

Diabetes 1. typu je autoimunitní onemocnění diagnostikované většinou v dětském věku. Zjednodušeně řečeno imunitní systém bojuje proti beta buňkám Langerhansových ostrůvků slinivky břišní, destruuje je, takže po čase (řádově měsíce nebo roky) dochází k úplnému zastavení tvorby inzulinu. Diabetes 2. typu je nejčastějším typem diabetu a v jeho etiopatogenezi se uplatňuje kombinace dvou faktorů – poruchy sekrece inzulinu a inzulinová rezistence, tedy snížená citlivost tkání na inzulin. Na vzniku diabetu 2. typu se významně podílí nadváha, obezita a nízká fyzická aktivita. Onemocnění bývá diagnostikováno ve starším věku, nicméně s prvozáchytem se setkáváme i u lidí mladších 50 let, v současné době bohužel dokonce i v dětském věku.

Zmínil jste nadváhu a obezitu. Ty bývaly doménou diabetu 2. typu, nicméně dnes se ve vyšší míře začínají vyskytovat také u pacientů s diabetem 1. typu, je to tak?

Do jisté míry ano. U tzv. dvojkových diabetiků se nadváha nebo obezita vyskytují asi v 90 % případů. A protože se stále posouvají do nižších věkových kategorií, ostatně stačí rozhlédnout se kolem sebe, máme dnes v ambulancích už i dětské diabetiky druhého typu, což jsme ještě před 20 lety neznali. U tzv. jedničkových diabetiků se nadváha a obezita vyskytují sice „pouze“ ve 30 % případů, ale toto číslo stále roste. Obecně je evidentní posun k sezení, ve volném čase nejčastěji u elektronických zařízení typu smartphone nebo tablet. Ono se totiž jen těžko dá dívat do takového zařízení a zároveň chodit. Vlivem sedavého způsobu života a dalších faktorů se dnes už i pacienti s diabetem 1. typu dožívají situace, kdy se zhorší fungování inzulinu a ve spojení s inzulinovou rezistencí, nadváhou a charakteristickou distribucí tuku v oblasti břicha dochází k projevům diabetu 2. typu – mluvíme o tzv. dvojitém diabetu.

Diabetes zpočátku nebolí, komplikace se objeví až po letech – jak těžké je motivovat pacienty s diabetem ke změně životního stylu?

Je to extrémně těžké. Změna, pokud má být skutečně trvalá, vyžaduje od zdravotníků soustředěné úsilí a opakované kontakty s pacientem. Rozhodně nestačí pacienta jednou za půl roku varovat před zdravotními komplikacemi. Pro pacienta, subjektivně bez obtíží, jsou možné následky diabetu v danou chvíli velmi vzdálené. Ne každý v sobě najde motivaci, ale důležité je, abychom dokázali pacientům, kteří motivováni jsou, nabídnout spolupráci a intenzivně je vedli. Zatímco v zahraničí, např. ve Spojených státech, pacient, který je v častém kontaktu se zdravotníky a pravidelně se účastní edukací, dostane slevu na pojistném, u nás taková pozitivní motivace chybí. Ostatně stejně jako ta negativní. Nikdo třeba neřekne, tady máte tři edukace a pokud nepřijdete, budete doplácet více na léky. Z mého pohledu by přitom právě takový přístup mohl fungovat. Je to ale věc legislativy a obávám se, že k takovému kroku není politická vůle.

Pacienti možná až příliš spoléhají na zdravotnický systém…

Mnoha věcem předejít lze, mnoha nikoli. Solidární systém zdravotního pojištění je vynikající pro případy, kdy se někomu přihodí něco opravdu ošklivého, protože pak je mu, ve srovnání se zahraničním, poskytnuta péče nadstandardní. Já vidím velký problém v tom, že pacientům není dostatečně vysvětlena jejich role, tedy jak mají ke zdravotnickému systému přistupovat, co od něj mohou čekat. Dalším velkým problémem je obezita. Dnes je zřejmý příklon k přijetí svého těla tak, jak je, aniž bychom si dělali těžkou hlavu z kilogramům navíc. Ze zdravotního hlediska takový přístup příliš optimální není. Souhlasím, že nikdo by se neměl druhému posmívat za to, jak vypadá, ale zároveň by každý obézní měl znát zdravotní rizika z obezity vyplývající.

Je rozdíl v motivaci pacienta s diabetem 1. a 2. typu?

My víme, že když pacient s diabetem 1. typu udělá nějakou větší chybu, skončí buď v hypo- nebo hyperglykemii. V zásadě platí, že po několika ošklivých hypoglykemiích si dá pozor, někdy si dokonce raději drží spíše vyšší hodnoty glykemie. Občas se potkáme i s rebely, kteří se rozhodnou inzulin nějaký čas neaplikovat. Po propuštění z intenzivní péče už si to pro příště rozmyslí. Obecně výhodou pacientů s diabetem 1. typu je, že jsou k dodržování určitého režimu vedeni od mala, tj. jsou zvyklí starat se o to, jak a co jíst, jak se hýbat, co si mohou a nemohou dovolit. Ale opět, někteří pacienti to přijmou, je to pro ně normální, přirozené, jiní s tím celý život bojují. A pak je to otázka spíše pro psychologa. Vedle toho si představte pacienta, který má vše zaběhnuté určitým způsobem, a najednou má v padesáti letech měnit životní styl.

Jak důležitá je role rodiny v léčbě diabetu?

Spolupráce ze strany rodiny je jeden z důležitých pilířů v komplexu péče o pacienty s diabetem. Ve chvíli, kdy rodina spolupracuje, můžeme pacienta léčit intenzivněji, složitěji, protože víme, že s podporou to zvládne. Pokud ale podporu postrádá, má třeba i horší socio-ekonomické zázemí, „agresivnější“ ve smyslu intenzivní léčba pacientovi může kvalitu života spíše snížit. Bohužel, ačkoli i členové rodiny jsou poučeni, běžně se stává, že léčebný režim porušují, když postupují způsobem, který sami považují za nejlepší pro jejich blízké, ale který není v souladu s léčebným režimem.

Dá se říci, co je nejčastější komplikací diabetu?

Ne všechny komplikace monitorujeme, tudíž na tuto otázku nemohu odpovědět. Pravidelně sledujeme poruchu funkce ledvin nebo vývoj na očním pozadí, ale rutinně nevyšetřujeme např. neuropatii. Ta má mnoho forem a víme, že po dvaceti letech trvání diabetu je přítomna asi u 60 % pacientů. Neuropatie nutně neznamená, že byste něco necítila nebo měla neuropatický defekt na noze, ale na jejím podkladě dochází k funkčním změnám, např. u srdeční frekvence nebo regulace vnitřních orgánů nervovými vlákny. Mnoho komplikací diabetu souvisí s cévami, protože všechny cévy trpí zvýšenou hladinou glykemie. Z tohoto pohledu je vhodné, aby se hodnoty glykemie u diabetiků co možná nejvíce blížily normě.

Jednou z cest k lepší kompenzaci diabetu je fyzická aktivita, co pacientům doporučujete?

Nejjednodušší, co pro sebe diabetici mohou udělat, je začít více chodit. Nenutíme nikoho běhat, ale doporučujeme využít volný čas k procházce namísto sledování televize. Jsou diabetici, kteří ve svém zaměstnání nachodí 20 tis. kroků a další navyšování není reálné. V těchto případech je problém jinde, např. v genetice, a pak je důležité zahájit včas farmakoterapii.

Je diabetologie v souvislosti s vývojem léčiv a terapeutických možností oblastí dynamickou?

Velký zlom v diabetologii bezpochyby znamenalo objevení inzulinu před sto lety. Právě inzulin byl po mnoho let jediným lékem, který se v léčbě diabetu uplatňoval. V současné době, mluvíme zejména o posledních dvou dekádách, se diabetologie posunula směrem k moderní léčbě. Nová antidiabetika kromě účinku na hladinu glykemie upravují vždy ještě něco navíc – pomáhají redukovat hmotnost, nebo ji alespoň udržet, chrání před selháním ledviny, srdce, zpomalují rozvoj aterosklerózy. Některá antidiabetika jsou dnes dokonce využívána jako léky na srdeční selhání nebo selhání ledvin i u nediabetiků. Mimoto se vyvíjejí i nové inzuliny. Zatímco nyní máme k dispozici inzuliny, které se aplikují jednou denně, ve vývoji jsou takové, které bude možné aplikovat jednou týdně. Mimochodem už dnes máme k dispozici i léky, které se aplikují jednou týdně – GLP1 receptorové agonisty. Do budoucna tak bude možné pacienta kompletně léčit pomocí injekce aplikované jednou týdně, což otevře nové obzory zejména v péči o starší pacienty, kteří mají problém s monitorací nebo denní aplikací inzulinu či léků. Kromě moderních léčiv jsou dnes k dispozici i lepší aplikátory na inzulin, inzulinové pumpy nebo kontinuální monitorace spojená s chytrou pumpou, která umožňuje automatické dávkování inzulinu. Možností v léčbě diabetu je mnoho, vidím tu obrovský posun. Co zatím zůstává beze změny, je míra ochoty pacientů spolupracovat intenzivněji na úpravě životního stylu.

Jak se díváte na bariatrickou chirurgii, nezřídka označovanou, mj. pro svůj pozitivní dopad na kompenzaci diabetu 2. typu, jako metabolickou?

Pokud má pacient obezitu vyššího stupně, zhubne více než 5 % tělesné hmotnosti a ideálně redukovanou hmotnost udrží, bude z bariatrického zákroku profitovat, jeho zdravotní stav a prognóza se zlepší. U velké části pacientů skutečně dochází ke zlepšení glukózového metabolismu s navazujícím ústupem diabetu. Bariatrická nebo metabolická chirurgie je dnes zcela jistě využívaná málo. Důvodem je nízká informovanost pacientů, ale i kolegů lékařů o benefitech a rizicích bariatrických výkonů v poměru k rizikům obezity samotné. Vždy jde o to zvolit postup, který riziko pacienta (na komplikace, předčasné úmrtí, sníženou kvalitu života) snižuje. Patrně jedním z důvodů je i setrvalé vnímání obezity jako stavu, ne jako nemoci. Tím pádem jsou méně vnímána a silně podceňovaná i její rizika jak pacientem, tak lékaře. Potom je snadné si jako pacient říci „já bych si do sebe řezat nenechal“ a jako lékař „já bych Vám to ani nedoporučoval“. Správné je nechat si otevřené všechny možnosti a vybrat po společné diskusi s pacientem tu nejoptimálnější. V tomto ohledu máme před sebou ještě dlouhou cestu ke změně vnímání obezity a rizik s ní souvisejících.

Mgr. Bc. Lucie Burdová