bariatrická chirurgie

Rozhovor s chirurgem MUDr. Martinem Hrubým

Přečteno: 861x, Vyšlo: 30.11.2020, Štítky: bariatrická chirurgiebariatriecukrovka

MUDr. Martin Hrubý vystudoval fakultu všeobecného lékařství Univerzity Karlovy v Praze (1987). Atestaci I. a II. stupně získal v oboru všeobecná chirurgie. V roce 1987 nastoupil do Panochovy nemocnice v Turnově, kde od roku 1995 zastává funkci zástupce primáře chirurgického oddělení, od roku 1998 je rovněž náměstkem pro léčebně preventivní péči a od roku 2003 členem týmu odborníků v centru pro léčbu obezity a vedoucím lékařem Centra bariatrické a metabolické chirurgie. Ve své praxi se specializuje zejména na minimálně invazivní a endoskopické výkony. Je členem řady lékařských společností, např. České obezitologické společnosti ČLS JE, Společnosti pro robotickou chirurgii, společnosti The International Federation for the Surgery of Obesity a mnoha dalších.

Jaká byla vaše cesta k bariatrické chirurgii?

To byla postupná evoluce. Už v 90. letech jsme tady v Turnově provedli několik bariatrických operací, tehdy neadjustabilních bandáží žaludku. Kolem roku 2002 se na našem trhu objevila adjustabilní, tedy nastavitelná bandáž, a to už bylo něco zajímavého. Řešila řadu problémů, které měla neadjustabilní bandáž, a zdála se být efektivní a účinnou metodou. Od roku 2003, kdy jsme provedli první operaci adjustabilní bandáží, počty provedených operací pomalu rostly až k dnešním 450 až 500 operacím.

Bariatrii nabízí jen omezený počet zdravotnických zařízení, je to tak?

Ano. A bylo by špatné, kdyby ji nabízela každá nemocnice. Bariatrie spočívá nejen v samotném chirurgickém zákroku, ale především v komplexním multioborovém přístupu v péči o pacienta. Vyžaduje systematickou práci s pacientem několika odborností (obezitolog, psycholog, nutriční terapeut, fyzioterapeut). Řada kolegů-chirurgů se o bariatrické operace v minulosti zajímala, ovšem tam, kde se tomu nedala další péče, to většinou nedopadalo dobře. Postupně se tak konstituovalo několik pracovišť, která se problematice věnují intenzivně a provádějí stovky operací ročně. V českém systému můžeme najít paralelu k systému holandskému. V Nizozemí existuje deset center, která se této péči věnují a mají smlouvy s pojišťovnami, zatímco další pracoviště k ní v rámci pojištěneckého systému přístup nemají.

Mluvil jste o asi 500 operacích, které ročně v turnovské nemocnici provedete, kolik se jich celkově realizuje v České republice?

V současné době jednáme s pojišťovnami, zda bychom mohli získat statistická data, která mají k dispozici, nicméně pokud vycházíme z dat z dobrovolného hlášení jednotlivých pracovišť, pak se v České republice provede ročně na dva tisíce operací. Z tohoto celkového počtu připadá asi jeden a půl tisíce operací na pojištěnce, a kolem pěti set operací na platící pacienty, většinou ze zahraničí.

K bariatrické operaci se dostane pouze 1 % všech pacientů, kteří jsou k operaci indikováni. Čím je tak nízké číslo dáno?

Jedním z problémů je financování této péče. Obezitologie a bariatrie jako chirurgická léčba obezity se nikdy netěšily extra velkému zájmu, natož aby měly vyčleněný prostor ve financování. Obezita stále není široce přijímána jako zdravotní problém. Spousta laiků, ale bohužel i odborníků, říká, proč bychom měli vynakládat tolik peněz za operace, ať prostě nejí. A nevnímá přitom, že obezita v těch těžších stupních (BMI nad 40) už není jen kosmetický problém, ale nemoc s významnými dopady do nejrůznějších humorálních vazeb, a ani léčba není jednoduchá. Nestačí nejíst, je potřeba výraznější zásah. Právě protože finanční podmínky nejsou dost dobré, ani zájem pracovišť není zatím nijak bouřlivý a problematice se věnuje skupina nadšenců s větším či menším úspěchem a pochopením managementu daných zdravotnických zařízení. To, že se k bariatrické operaci dostane pouze 1 % z těch, kteří by si ji zasloužili, je celosvětová záležitost. A jak jsme k tomuto číslu dospěli? Obezita je extrémně rozšířená, nejvyšším stupněm obezity trpí asi 5 % populace, cukrovkou 2. typu asi 900 tisíc obyvatel. Přestože ne všichni cukrovkáři jsou obézní, z čísel jasně vyplývá, že pacientů, kteří by byli indikováni k operaci obezity a cukrovky 2. typu, jsou spíše desetitisíce, ne-li statisíce. To samozřejmě s kapacitou patnácti set operací ročně nepokryjeme ani omylem.

Zmínil jste obezitu v souvislosti s cukrovkou, je bariatrická chirurgie cestou k léčbě tohoto onemocnění?

V poslední době se ukazuje, a je to potvrzeno i studiemi na té nejvyšší úrovni (evidence based), že bariatrické, nebo spíše metabolické operace skutečně mají extrémně pozitivní dopad na kompenzaci cukrovky 2. typu, což i napomáhá měnit pohled na oblast obezitologie a bariatrie. Pro tento svůj účinek se k názvu bariatrická operace doplňuje i přídomek metabolická. Efekty na léčbu metabolických onemocnění jsou tak veliké, že si jich začínají všímat i plátci zdravotní péče. My doufáme, že tento směr by mohl přinést nějaký rozvoj a zlepšení, protože nepochybně představuje benefit jak pro pacienta, tak také pro zdravotní systém. Je to ale běh na dlouhou trať, a to všude po světě. Tak například jeden z velkých propagátorů bariatrických a metabolických operací v USA na svém twitteru uvedl, že v nejmenovaném americkém státu zařadili bariatrickou operaci na úroveň akupunktury. To je totální nepochopení podstaty bariatrie, na druhou stranu tento příklad ilustruje, jak je bariatricko-metabolická chirurgie (ne)chápána.

Vraťme se ještě k indikačním kritériím v bariatricko-metabolické chirurgii…

Kritéria indikace pacienta k bariatrické nebo metabolické operaci jsou jasná –  BMI nad 40, nebo nad 35, pokud pacient trpí nějakou z  doprovodných chorob (hypertenze, dyslipidemie), u cukrovkářů je operace indikována již od  BMI 30, tady jde čistě o metabolickou chirurgii s cílem ovlivnit kompenzaci cukrovky. Český pacient, pokud naplňuje uvedená kritéria, nemá důvod přemýšlet o platbě za operaci. Pak je tady jakási šedá zóna, kdy pacient by operaci chtěl, ale má např. BMI 38 a je bez komplikací. Dovedu si představit, že pokud by si zákrok hradil sám, indikační kritéria by nemusela být brána tak přísně. A dostáváme se k zahraničním pacientům, kteří z většiny tvoří skupinu samoplátců. V evropských zemích, odkud přijíždějí, se ne vždy propracují k nároku na úhradu ze strany pojišťovny. Někde např. vyžadují dlouhodobý konzervativní postup, než pacient vůbec může o operaci zažádat, a když už o ni zažádá, další dva nebo tři roky čeká na vlastní operaci. Samozřejmě tito pacienti mají i ve svých domovských zemích možnost jít na privátní pracoviště a operaci si uhradit, ale cena je dvakrát až třikrát vyšší než v České republice. To je ten hlavní důvod, proč jezdí k nám.

Většina lidí, pokud vůbec ví, co to bariatrická chirurgie je, si ji stále spojuje s bandáží žaludku. Dnes už se ale upřednostňují jiné typy operací, můžete zmínit, které to jsou?

Skutečně platí, že spousta lidí dává rovnítko mezi bariatrickou chirurgii a bandáž žaludku. Ze statistik mezinárodní federace IFSO ale vyplývá, že bandáže se využívají stále méně a v dnešní době jejich podíl na bariatrických operacích činí asi 3 %. Nejčastěji realizovanou operací dnes (přes 50 %) je tubulizace žaludku, dále je to z asi 30-35 % žaludeční bypass. Oba typy společně představují kolem 85 % všech operací, všechny ostatní se tak pohybují mezi 2,3-5 %.

Je běžným postupem pacientovi nejdříve udělat např. tubulizaci a později jej reoperavot na bypass, nebo je to postup spíše výjimečný?

Filozofie bariatrie by měla být, vyřešit pacienta v jedné operaci. Každá operace znamená určitou míru rizika, jde o poměrně rozsáhlý chirurgický zákrok, a jako u každé chirurgie, ani tady nemůžeme vyloučit určité komplikace. Jakákoli další operace ta rizika má min. stejná, ne-li vyšší, právě protože to je reoperace. To je jeden pohled. Druhý pohled je ekonomický. Náklady na operaci, např. tubulizaci, se pohybují mezi 100-150 tis. Kč. Jsou to velmi drahé operace a s ohledem na omezený rozpočet každá reoperace bere šanci nějakému dalšímu novému pacientovi. Je ale také potřeba zmínit, že operace sama není samospásná a zázračná. Ačkoli příprava pacienta před operací je obšírná a pacientovi je vysvětlováno, že do jisté míry musí změnit svůj životní styl, stravovací návyky, skladbu diety, pohybovou aktivitu atd., někteří pacienti po čase začnou opět nabírat. Pokud v tomto případě selže konzervativní korekce, může se tubulizace, která funguje na principu restrikce (nutí pacienta snižovat svůj příjem), doplnit o například žaludeční bypass, tedy složku malabsorpční (snižuje vstřebávání). V těchto případech skutečně zvažujeme reoperaci, kdy z chirurgického hlediska je to v podstatě taková „poslední“ možnost.

Mohou pacienti, stejně jako tomu bylo u vzpomínané bandáže, přejíst i tubulizaci?

Ano, každá operace se dá přejíst. To je právě problém a nejčastější důvod neúspěchu bariatrických operací, kdy soustavným a vytrvalým přeplňováním zmenšeného žaludku se útroby roztáhnou. Stačí poměrně malé roztažení, a už se objemová kapacita zvyšuje a restrikce naopak snižuje. Nevede to k ničemu jinému, než že opět začne stoupat energetický příjem. Důsledkem je, že se pacient opět dostává do pozitivní bilance a začíná přibývat na váze.

Mluvil jste o problémech, které s sebou mohou nést bariatrické zákroky, jaké konkrétně to jsou a jak dlouho vlastně trvá rekonvalescence po samotném zákroku?

Pacient bývají většinou hospitalizováni kolem pěti až šesti dnů, když jde vše dobře. Den před operací pacient nastupuje, druhý den pobytu je provedena operace, pátý den po operaci pak většinou nemocnici opouští, a to nezávisle na typu operace. V případě jakýchkoli obtíží se může pobyt prodloužit. První měsíc po operaci pacienti pokračuji v přísném režimu, zhruba dva týdny přijímají pouze tekutou stravu, další dva týdny kašovitou, a teprve po měsíci přechází na normální, pevnou stravou. První měsíce z tohoto pohledu bývají pro pacienty náročné, razantně musí upravit i svůj pitný režim. Díky zmiňované komplexní přípravě to většina z nich zvládá bez větších problémů. Jsou ale i pacienti, kteří mají jinou představu a po zákroku se nemohou s realitou sžít, nebo kteří mají obtíže s tuhou stravou. U části pacientů také pozorujeme, že po operaci přestanou snášet některé potraviny, které dříve běžně konzumovali, např. pečivo, rýže nebo červené maso. To jsou pacienti, kteří to po nějakém čase mohou vnímat jako obtíž, hůře se s tím vyrovnávají, z čehož vyplývá i určitá nespokojenost, diskomfort. Na druhou stranu jsou i pacienti, kteří sice pociťují diskomfort, ale nevadí jim, protože více vnímají benefit ze snížení hmotnosti. Je to velmi individuální.

Změnili se nějak vaši pacienti, přicházejí častěji pacienti s vyšším BMI než dříve, mladší lidé s cukrovkou, nebo je struktura pacientů stejná?

Řekl bych, že struktura v rámci BMI je stejná. Na většině pracovišť, jak vyplývá ze statistik, BMI v průměru vychází mezi 41-45. Nezaznamenal jsem žádný posun do vyšší BMI kategorie, v kategorii super-obezita, mluvíme o pacientech s hmotností přes 200 kg a BMI 60, jsou spíše jedinci, jednotlivé případy. O co se my chirurgové snažíme, je realizovat více operací u cukrovkářů, kde ten efekt bývá skutečně zlomový. Pacient přichází, je na inzulínu, a po pěti dnech, kdy ho propouštíme, žádný inzulín nepotřebuje. Počty těchto operací se sice zvyšují, stále ale mluvíme o podílu asi 20-25 % na všech bariatricko-metabolických operacích. Určitě bychom byli rádi za vyšší čísla, do jisté míry to ale souvisí s vazbami na diabetology, kteří jsou osvícení a ochotni využívat chirurgii k léčbě cukrovky.

Jak se obecně diabetologové staví k bariatrické, resp. metabolické chirurgii, do jaké míry jsou ochotni spolupracovat, resp. pacienty odesílat na tyto zákroky?

Máme štěstí, že předsedou České obezitologické společnosti je prof. Haluzík, diabetolog nakloněný chirurgické léčbě. Samozřejmě jsou tu i jiní diabetologové vstřícní těmto metodám, ale také diabetologové velmi odtažití. Proto věnujeme hodně energie tomu, abychom zajistili povědomí odborné veřejnosti o bariatrické a metabolické chirurgii, a snad se nám i daří přesvědčovat ji, že chirurgie v léčbě cukrovky nějaký význam má. Nicméně diabetologové by dnes měli řešit případy náročnější na medikaci, a takové ty základní, včetně prvozáchytu, by v podstatě měli managovat praktičtí lékaři. Podle posledních doporučení by pacienti s BMI nad 40 a cukrovkou 2. typu měli být indikování k okamžitému chirurgickému řešení, nikoli k medikamentózní léčbě, tzn. praktický lékař by měl takového pacienta odeslat na obezitologicko-bariatrické pracoviště. Ovšem tady je to pole ještě neoranější než u diabetologů, část zejména starších praktiků je vysloveně nespolupracující a pacienty někdy dokonce odrazuje. Rád bych zdůraznil, že to není situace jen tady v České republice, ale všude ve světě.

Kam se bude podle vás ubírat bariatrická chirurgie?

Bariatrická chirurgie se bude někam ubírat, dokud někdo nevymyslí zázračnou pilulku, která to všechno vyřeší (smích). V současné době, asi od roku 2015, je frekvence výkonů prakticky stabilní. Mizí bandáž, mizí malabsorpční výkony založené pouze na poruše vstřebávání, u kterých, jak se ukazuje, je velmi těžké udržet pacienty dlouhodobě v přísném režimu. Obecně je tady setrvalá snaha minimalizovat poškození pacienta, kdy, viděno z jiného úhlu pohledu, pacientovi odebereme kus zdravého žaludku, a vlastně ho tak mrzačíme. Tak to někteří pacienti skutečně vnímají, a i proto se někteří diabetici brání zákroku, považují ho za příliš rozsáhlý. Je zde i snaha využít endoskopické metody, zmenšit žaludek za využití gastroskopických metod. Další jsou metody zaměřené na ovlivnění hormonálních hladin jako např. „poškození“ střevní sliznice ve dvanáctníku laserem s tím, že „oslepená“ sliznice nebude aktivovat tolik hormonů při kontaktu s jídlem, na stejném efektu je založeno „vyvložkování“ části tenkého střeva zavedením rukávu z umělé hmoty. Těch směrů a proudů je celá řada. Všechny zmíněné metody jsou v současné době ve stádiu klinických studií a čeká se na výsledky, které ukáží dlouhodobý efekt. Gró ale v současné době leží na chirurgii, tubulizaci a bypassu.

Co je podle největší bolestí bariatrické chirurgie?

Kolem 30-35 % pacientů s tubulizací žaludku začne po 3 letech selhávat, v případě bypassů je to asi 25 % pacientů. Bypass je sice o něco efektivnější, ale není to řešení samospasitelné a bez spolupráce pacienta nemůže dlouhodobě fungovat. Myslím si, že to je asi největší úskalí pro nás. Jak jsem už zmínil, jsou sice možné reoperace, ale ne donekonečna. Nemůžeme člověka každé dva nebo tři roky předělávat na jiný typ, udržet ho na váze složitými výkony. Proto někteří bariatričtí chirurgové říkají. 2x a dost! To je téma, kolem kterého se bariatrie točí. Pokud budeme chtít zvyšovat počty odoperovaných pacientů, pak musíme bohužel počítat také s tím, že se bude navyšovat i počet reoperací.

Co byste vzkázal ať již pacientům po operaci nebo pacientům, kteří na operaci čekají?

Pokud jste se dopracovali k nejtěžším stádiím obezity, pokud máte doprovodné choroby jako cukrovka, vysoký tlak, spánková apnoe, potom se vystavujete riziku, že tento stav vás připraví o cca 10 let života. Víme, že jsme schopni vám pomoci chirurgickým zákrokem, který se jeví jako nejúčinnější metoda. Můžeme vám nabídnout několik ověřených operací, žádná není ta úplně zlatá, každá má své plus i mínus. Pokud však s operací budete spolupracovat, dosáhnete dlouhodobých dobrých výsledků. Pro základní informace o operacích jsme pro vás vytvořili webové stránky www.mojelecbaobezity.cz, kde získáte základní informace o operacích i kontakty na jednotlivá pracoviště. Určitě stojí za to alespoň se informovat! Nečekejte ale zázrak, který problém obezity vyřeší bez vaší spolupráce.

(red)