Obezita a spánek

Letitá představa, že obézní pacient se jenom nají a následně jenom spí ale nehýbe se. Opak je ale často pravdou. Obézní pacient často spí špatně, je unaven, proto se málo hýbe. A více jí, aby neusnul. Hledání souvislostí mezi spánkem a obezitou začal podrobněji koncem minulého století, kdy docházelo k většímu výskytu obezity a současně byl objeven hypokretin/orexin. Snížení doby nočního spánku a potlačení spánku v denní době je jedním z typických rysů změny režimu lidí v současné moderní době. Zkrácení spánku lidí v moderních vyspělých zemích přesahuje přibližně 1 hodinu denně v posledních desetiletích. Nápadně to koreluje s vyšším výskytem obezity v uvedených regionech je otázkou samozřejmě, co se podílí více na této změně. Nelze zcela odlišit, zad je to změna stravování, která nepochybně souvisí i s nekvalitním spánkem, ale  i  s nabídkou typických fast food restaurací, nebo omezení pohybové aktivity, které také souvisí s moderní dobou, ale může i velmi těsně souviset s poruchami spánku. Zcela typické je to u syndromu spánkové apnoe. Současně zvětšující se podíl populace opouští přirozené cirkadiánní schéma spánku a bdění, ať už se to týká směnných provozů, které byly dříve spíše výjimečně. Velká část populace je tak trvale spánkově deprivována z mnoha důvodů. 

Diagnostika poruch spánku u pacientů s obezitou je založena na podrobnější anamnéze a cíleným dotazům - viz tabulka: 

Pokud na některé otázky odpovíte pozitivně, určitě je vhodné vyšetření spánkové apnoe - orientační v amb. praktického lékaře nebo přímo ve spánkové laboratoři. 

Chrápání je typický příznak syndromu spánkové apnoe, ačkoliv ne každé chrápání musí nutně znamenat přítomnost syndromu spánkové apnoe. Z nočních příznaků je typické chrápání a typické pauzy v dýchání - tzv. apnoické pauzy, probouzení se s pocitem nedostatku dechu a lapání po dechu, neklidný spánek. Může se vyskytnout častější noční močení, což je sváděno u mužů na hypertrofii prostaty, velmi častá několikavteřinové probuzení noční pocení, které nemusí být do úplného nabytí vědomí resp. pacient si to často ani neuvědomuje.  Často může být symptomatologie doprovázena nepravidelným srdečním rytmem, přechodným vzestupem krevního tlaku apod. Vše je vlastně odpověď na stresovou reakci z hypoxie (snížený obsah kyslíku v krvi), která se různě prohlubuje v závislosti na délce a počtu apnoických pauz. Riziko náhlé srdeční smrti z maligní arytmie je nejčastější příčinou úmrtí u pacientů s obezitou 3. stupně a příčinou zřejmě bude OSA, s hypoxií hypertrofie myokardu. 

Tím, že je pacient v hypoxii, je zvýšená aktivita tzv. sympatického nervového systému, nedochází k relaxaci svalů, a proto se cítí pacient unavený hned po ránu /pacienti často popisují pocity jakoby se vyspali v nevyvětrané místnosti, kde je nedostatek kyslíku). 

Dále jsou těžší formy OSA doprovázeny snížením kognitivních funkcí ( pacient není schopen přijmout naše rady), může být přítomna i erektilní dysfunkce. 

Jinou jednotkou poruchy spánku je tzv. syndrom obezita-hypoventilace, kterým jsou více postiženy ženy, na rozdíl od OSA. U syndromu obezita-hypoventilace byla nalezena snížená odpověď na hypoxii a hyperkapnii, čímž se zřejmě nositelé této choroby odlišují od stejně obézních, kteří projevy syndromu obezita-hypoventilace nemají. Hypoventilace vyvolává hypoxii. KOnečným důsledkem tohoto sydnromu je pravostranná srdeční nedostatečnost s postupným nárůstem hmotnosti, především z důvodu retence tekutin ve formě otoků. Tito pacienti se pochopitelně méně hýbou a účinkem přísných redukčních diet se mohou dostat až do malnutričních stavů s nízkým albuminem a otoky jsou často kombinované etiologie. Klíčem pro léčbu je pak kvalitní strava a pohybová aktivita zaměřena na posílení dýchacích svalů, časná mobilizace, resp. odporový trénink. 

Léčba spočívá v redukci hmotnosti a v aplikaci CPAP nebo BiPAP, které k redukci velmi pomáhají.  

Často se pacienti brání vyšetření s obavy o svůj řidičský průkaz. Je třeba je upozornit, že pokud budou léčeni, o řidičský průkaz rozhodně nepřijdou a pokud se nechtějí léčit či podstoupit diagnostiku, je to jejich rozhodnutí. Nicméně s v praxi nestává po vysvětlení rizik (náhlá srdeční smrt ve spánku, špatná kompenzace krevního tlaku, diabetu apod.), že by odmítali vyšetření. Spíše nastane problém s dobou objednání ve spánkové laboratoři.  

Není cílem réro kapitoly podrobně popisovat diagnostická kritéria nebo léčbu, ale je třeba si uvědomit, že bez efektivní léčby OSA se “hubnout” konzervativně prakticky nedá. Proto je vhodné u pacientů s obezitou vyšších stupňů zahájit nejprve léčbu a redukce hmotnosti je mnohem snazší i proto, že vzroste takřka okamžitě kvalita života, která úzce souvisí s kvalitou spánku a sotupá tak adherence a compliance s dalšími doporučeními. U pacientů, např. po bariatrické léčbě, kdy dochází k velkým hmotnostním úbytkům, často dochází k úplnému vymizení OSA. Při opětovném vzestupu hmotnosti se v určité váze opět objeví příznaky OSA a dochází k akceleraci vzestupu hmotnosti spojenou s únavou.  

Klíčovou roli hraje syndrom spánkové apnoe ve fyzické zdatnosti a pohybové aktivitě. Je prokázáno, že u pacientů s OSA je pokles spotřeby kyslíku (VO₂peak) je 2,7 ml/kg/min oproti pacientům bez OSA nezávisle na hmotnosti. To je docela zajímavé, protože parametr VO₂peak/max je nejsilnějším prediktorem kardiovaskulární mortality ve věku 60+. “Trénovat” s klinickými příznaky syndromu spánkové apnoe  je téměř nemožné. Naopak léčená OSA, zvyšuje habituální pohybovou aktivitu a tím umožňuje postupně zvyšovat i fyzickou zdatnost resp. pravidelně se hýbat. 

MINIKAZUISTIKA

Pacient, který přichází o obezitologické ambulance s cílem redukovat. Při rozboru (viz graf) je vidět vzestup spojený s velkou únavou až n amaximální hmotnost 184 kg. Po ročním programu víceméně neefektivním, přichází se zájmem o bariatrii. Přítomnost klinických známek OSA byla provedena diagnostika a zahájena terapie, kdy pacient redukoval cca 20 kg bez větších potíží v rámci přípravě na bariatrii. Při hmotnosti přibližně 140 kg OSA zcela mizí a v současné době je bez léčby a bez příznaků.